Отчет о нежелательных реакциях для ветеринарных препаратов

Имя
Фамилия
E-mail*
Квалификация*
ФИО и адрес ветеринара
Отчет о нежелательных реакциях
Количество животных, получавших препарат
Количество животных, у которых наблюдали нежелательную реакцию
Порода животного, пол, возраст масса тела*
Описание нежелательной реакции у животного или у человека (при случайном или намеренном применении). Дата начала нежелательной реакции, продолжительность симптомов, проблемы для окружающей среды, присутствие ветеринарных препаратов в продуктах животного происхождения*
Ветеринарный препарат, предположительно вызвавший нежелательную реакцию* (торговое название, лекарственная форма, дозировка, разовая/суточная доза, путь введения, дата начала терапии, дата окончания терапии)
Причина использования ветеринарного препарата
Номер серии
Сведения о лице, вводившем препарат
Использовался ли препарат у животного ранее
Да
Нет
Наблюдалась ли какая-либо нежелательная реакция на препарат у этого животного
Да
Нет
Если да, то какая
Сопутствующие препараты (наименование препарата, дата применения, дозировка)
Предпринятые меры/дата разрешения нежелательной реакции?
Дополнительные вопросы
Я даю свое согласие на использование полученных данных с целью контроля, анализа и отчета по безопасности препарата

Отчет о нежелательных реакциях для ветеринарных препаратов

Представительство АО «KRKA, d.d., Novo mesto» (Словения) в Беларуси