Отчет о нежелательных реакциях

Имя
Фамилия
E-mail*
Квалификация*
Отчет о нежелательных реакциях
Возраст, пол пациента, у которого возникли нежелательные реакции*
Мужской
Женский
Описание нежелательных реакций, дата возникновения*
Лекарственные препараты, которые как Вы подозреваете, стали причиной возникновения нежелательных реакций* (название,лекарственная форма, доза, способ применения, дата начала терапии)
Номер серии
Консультировались ли Вы с доктором или фармацевтом по поводу возникших нежелательных реакций? Перестали ли Вы принимать лекарственный препарат? Исчезли ли нежелательные реакции, когда (указать дату)*
Заболевания, по которым Вы принимали/принимаете препарат**
Перечислите, пожалуйста, все одновременно принимаемые лекарственные препараты до наступления нежелательной реакции, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, противозачаточные и т.д.*
Укажите, пожалуйста, имеющиеся у Вас аллергические реакции или хронические заболевания**
Если Вы женщина, укажите, были ли Вы беременны/кормили ли грудью при приеме лекарственного препарата и возникновении нежелательной реакции.
Дополнительные вопросы
Я даю свое согласие на использование полученных данных с целью контроля, анализа и отчета по безопасности препарата

Отчет о нежелательных реакциях

Представительство АО «KRKA, d.d., Novo mesto» (Словения) в Беларуси